Psychosomatique

 

L’histoire de la psychosomatique est ancienne, voire antique. Freud l’a renouvelée avec ses concepts de névrose actuelle, de conversion hystérique vues comme saut régressif du psychique au biologique. Dans les années 1950, Franz Alexander, à Chicago, développe les idées de névrose d’organe, de profils et de « maladies psychosomatiques ».

L’école psychosomatique de Paris est née dans les années 1970 à l’initiative de Pierre Marty, Michel Fain, Michel de M’Uzan et Christian David. Partant, comme Freud, de l’observation clinique, elle appliqua l’écoute psychanalytique aux patients atteints de maladie somatique. Il ne s'agit pas de la recherche de causalité psychique de la maladie ; il s'agit d'observer en même temps chez la même personne les conflits inconscients et l'évolution de la maladie.

Il faut éviter maintenant de parler de «maladie psychosomatique», de «patient psychosomatique», de «symptôme psychosomatique», ou de mettre un trait d’union entre psycho et somatique. Le monisme somatopsychique de Marty est aussi rigoureux que celui de Freud. Son matérialisme conçoit l'individu comme un système biophysique qu’il appela «unité psychosomatique», comme on parle d'unité centrale en informatique. Historiquement, c’est au décours de la dérive spéculative et anti-scientifique de Lacan que le mouvement psychosomatique vise, au contraire, à renouer le dialogue avec les médecins et les scientifiques. Au niveau métapsychologique, les psychosomaticiens ont réintroduit dans le mouvement psychanalytique l’importance accordée au facteurs économiques dans la vie psychique, à la première topique (conscient, préconscient, conscient) avec un rôle essentiel dévolu au préconscient, fonction limbique, espace d’assemblage, de symbolisation où se fabrique la pensée, et à la valeur essentielle des émotions dans le fonctionnement mnésique. Cette chambre d'échos qu'est le système limbique, l'hippocampe en particulier, correspond, pour John Thor Cornelius (2017), à l'espace transitionnel de Winnicott, là où opère la fonction alpha de Bion (1977) (assemblage des éléments bruts de pensée). Elle ne fonctionne pas à très haut débit et doit synchroniser des réseaux neuronaux hétérogènes, de sorte que l’aspect quantitatif, énergétique, économique, y est plus important que son aspect topique et dynamique. Les psychosomaticiens ont aidé à la redécouverte des concepts d’excitation, de répression de l’affect, d’idéal du moi, de deuils mélancoliques. Au niveau thérapeutique, l’attention a été portée au statut du langage verbal tel que porté par l’individu, son rôle dans la révélation des motions inconscientes, mais aussi au langage non-verbal, à la prosodie, aux mimiques, à la motricité. Une innovation a été, s’agissant le plus souvent de patients atteints de maladie d’organe et non-demandeurs de rencontrer un psychanalyste, une sorte de retour au « primum non nocere », attitude de respect, de prudence et de bienveillance qui vise, dans un premier temps, à renforcer les défenses psychiques d'un patient fragilisé par la maladie. Une autre innovation technique a été, au sein de l’hôpital Pierre Marty situé dans le XIIIe arrondissement de Paris et qui fonctionne comme un centre de jour, que l’activité clinique se double d’une activité épidémiologique par l’établissement de statistiques, d’enquêtes en double aveugle, d’évaluation du résultat de la cure. En ceci Pierre Marty était fidèle au modèle matérialiste et expérimental inspiré de Fechner et Helmholtz auquel Freud était si attaché. Je cite Freud en 1913 : 

« Une fois le travail psychanalytique accompli, nous devons trouver la jonction avec la biologie et pouvons nous estimer satisfaits si elle semble assurée sur l’un ou l’autre des points essentiels » (Freud, 1913).

C'est ce même modèle que promeuvent les neurocognitivistes modernes comme Stanislas Dehaene :

"En premier lieu interviennent des lois physiques, chimiques et biologiques. L’ancrage de la pensée dans la biologie du cerveau implique que les principes d’organisation du vivant contraignent notre vie mentale" (Dehaene, 2006).

Il s’agit ici d’entendre l’activité psychique comme propriété émergente d’une longue évolution phylogénétique, résultat direct du fonctionnement de larges réseaux hiérarchisés de milliards de neurones. Pour un scientifique, le mal c'est l'idéalisme, cette école platonicienne qui voudrait nous faire croire que le monde des idées existe, que la psyché est d'une autre nature que le soma.

"Je suis tout entier corps et rien d'autre ; l'âme est un mot qui désigne une partie du corps ..."  (Nietzsche, 1884)
Le scientifique sait que ce sont les extraordinaires capacités d'apprentissage du juvénile d'Homo Sapiens, du fait de la plasticité synaptique, qui transmettent les idées des ancêtres de génération en génération.

« Ce sont les extraordinaires capacités d’apprentissage de l’enfant qui permettent cette spectaculaire accumulation de savoirs et de savoir-faire, apanage des communautés humaines » (Mazeau, 2008).

Au cœur de ce cerveau existe un module particulier, un «appareil à penser les pensées», comme dit Wilfred Bion (1977) : le réseau préconscient. Ce réseau met en liaison cette chambre d'échos dont le support biologique serait l'hippocampe pour John Cornelius (2017), siège de la fonction symbolique, avec les aires préfrontales, surtout orbitofrontales d'après Alan Schore (2017). Antonio Damasio (2003), avec l'histoire de Phinéas Gage, a montré qu'une lésion de ce réseau produit une importante régression psychique.

Pierre Marty, tenant compte des progrès de la biologie moléculaire et du neurocognitivisme émergeant, a nettement distingué la somatisation telle qu’elle était comprise depuis Freud, c’est-à-dire dans le cadre de la conversion hystérique. Il décrit la somatisation comme une sorte de précipitation à partir d'une constellation de divers éléments qui gravitent autour de ce que l'on nomme «dépression essentielle», concept central en psychosomatique psychanalytique. Elle est l’aboutissement d’une lente régression désorganisatrice de la vie mentale. Ce lent mouvement contre-évolutif de la vie psychique, la faisant revenir de la programmation à l’automation, se produirait en quatre temps : désorganisation progressive, dépression essentielle, vie opératoire et finalement maladie d’organe.

L’analyste qui reçoit un tel patient opératoire se rend vite compte qu'il doit prendre et garder l'initiative de l'entretien. Poursuivant son investigation, il se rendra compte qu'il s'agit d’une personne chez qui est survenue une disparition totale des manifestations quotidiennes de l'inconscient (lapsus, actes manqués, fantasmes, rêves.). Par contre, il constatera la persistance de comportement automatiques liés aux instincts (d'où l'absence de troubles de l'alimentation et du sommeil comme dans la dépression classique), voire de la réapparition d'actes compulsifs (tics). Tout désir a disparu chez le patient opératoire. L'entourage ne perçoit pas toujours ce changement graduel et ce glissement vers un désinvestissement global car le quotidien, lui, est parfaitement géré par les conduites stéréotypées. L'évolution spontanée de la vie opératoire est peu favorable. À défaut d'intervention psychothérapique, on doit craindre, non un suicide, mais la survenue d'une maladie somatique, éventuellement irréversible. La prise en charge doit accompagner longtemps ce fonctionnement automatique, sec, sans désir, au prix, souvent, d'un ennui mortel envahissant le contre-transfert, dans l'attente possible d'une reprise évolutive des fonctions mentales et le retour espéré de la reprogrammation libidinale. Il s'agit, pour le thérapeute, d'une portance faisant référence à l'environnement maternel, faite de congruence et de séduction primaire, d'un dosage attentif des excitations et d’une bonne capacité d’endurance.

Pour le psychanalyste psychosomaticien, la méthode analytique reste ce qu'a énoncé Freud. Je cite Catherine Parat (1993) : «Il s'agit d'aider le patient à rendre conscient ce qui était inconscient. Sur le fond stable d'une relation de base établie à l'aide des pulsions inhibées, le patient transfère sur l'analyste ses désirs infantiles, que celui-ci interprète en utilisant l'analyse de son contre-transfert». Mais elle poursuit sur le changement radical de posture et d'écoute du psychanalyste face au patient opératoire. Ce patient-là se présente différemment, n'est pas demandeur, vient sous injonction, n'éprouve pas de malaise psychique, n'a pas de désir de changement, ou alors seulement vers ce qu'il imagine comme une guérison. Ce qui est visé ici par l'analyste est alors le rétablissement d'un état intérieur serein, d'un jeu équilibré et plus fluide des tensions internes. Ici, c'est la relation, l'installation d'un transfert de base, et non l'interprétation du transfert, qui devient d’abord essentielle, même si l'analyste, lui, intérieurement, gère ses interventions en fonction de sa perception du transfert. L'utilisation de la communication infra-verbale, sensorielle et motrice, prend ici toute son importance. Le cadre est réaménagé, peut ne pas être figé et devenir souple. La règle fondamentale, l'association libre, doit d'abord être enseignée, apprivoisée, rééduquée, par l'aide à la verbalisation. Il s'agit d'aider le patient à s'intéresser à son propre fonctionnement mental, de respecter son système de défense contre l'angoisse, sa fragilité narcissique, en visant à favoriser ces moments propres aux communautés humaines : «L'affect partagé» (Parat, 1995), qui renforce le sentiment d'être et le plaisir à être ensemble.

Quelques œuvres de Pierre MARTY


  1. MARTY, P., 1952, Les difficultés narcissiques de l’observateur devant le problème psychosomatique, Revue Française de Psychanalyse, PUF, 1952, N°3.

  2. MARTY, P., DE M’UZAN, M, DAVID, C, L’investigation psychosomatique, PUF, 1966

MARTY, P., Les mouvements individuels de vie et de mort, Payot, 1979

  1. MARTY, P., L’ordre psychosomatique, Payot, Paris, 1985

  2. MARTY, P., La psychosomatique de l’adulte, Que sais-je, 1990

MARTY, P., La pensée opératoire, Revue Française de Psychosomatique, 1994, N°6.

MARTY, P., Le cas Dora et le point de vue psychosomatique, Revue Française de Psychosomatique, 1997, N°12.

  1. MARTY, P., La dépression essentielle, Revue Française de Psychosomatique, 1995, N°8.

  2. MARTY, P., Le processus de somatisation, Revue Française de Psychosomatique, 2001, N°19

Modèles actuels en psychosomatiquePsychosomatique_files/pirlot_emc.pdfPsychosomatique_files/pirlot_emc.pdfPsychosomatique_files/pirlot_emc_1.pdfshapeimage_2_link_0shapeimage_2_link_1

Par Gérard PIRLOT

Reproduit avec l’autorisation de l’auteur

Bibliographie


  1. BION, W. R. 1977. Une mémoire du futur t.2, Le passé au présent, Lyon, Césura, 1989.

  2. CORNELIUS, J.T., 2017, The hippocampus facilitates integration within a symbolic field. International Journal of Psychoanalysis. 2017. 98. 1333, -1357.

  3. DAMASIO A., 2003, Spinoza avait raison. Joie et tristesse, le cerveau des émotions, Paris, Odile Jacob.

  4. DEHAENE, S. 2006. Vers une science de la vie mentale. Fayard. Collège de France. p. 19.

  5. FREUD, S. 1913. L’intérêt de la psychanalyse, Paris, 1985, Vol. 1, p. 204.

  6. MAZEAU, M., Le bilan neuropsychologique de l’enfant, Masson, 2008. p. 161.

  7. NIETZSCHE, F. Ainsi parlait Zarathoustra, (1884) Trad. Bianquis, Paris, Aubier, 1969, p. 46-47.

  8. SCHORE, A. In press. The Right Brain Implicit Self Lies at the Core of Psychoanalysis. UCLA, David Geffen School of Medicine, To Be Published in Psychoanalytic Dialogues.

  9. PARAT, C. 1993. L'ordinaire du psychosomaticien. PUF. Revue Française de psychosomatique. N°3. 1993 p. 6.

Pierre Marty